en
id
Laporan ClearMIND
Wajib Diisi *
DATA PENERIMA GRATIFIKASI
Nama Lengkap *
No NIK / KTP *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
NIP
Titel
Jabatan *
Divisi
---
Unit *
---
Alamat Kantor
Provinsi Kantor *
DKI JAKARTA
Kabupaten/Kota Kantor
KOTA ADM. JAKARTA SELATAN
Telp. Kantor *
Alamat Rumah *
Provinsi Rumah *
---
Kabupaten/Kota Rumah
---
Telp Rumah
Telp Selular *
Kontak Lain
Nomor Kontak Lain
Alamat Email *
Alamat Korespondensi *
---
Rumah
Kantor
Jenis Pelaporan *
---
Penolakan
Penerimaan
DATA PEMBERI GRATIFIKASI
Urutan Pemberian ke-
Nama Pemberi *
Instansi Pemberi *
Alamat Pemberi *
Hubungan dengan Pemberi *
---
Deskripsi Hubungan Lainnya
Alasan Pemberian
DATA PENERIMA/PENOLAK GRATIFIKASI
Jenis Peristiwa *
---
Pemberian dalam rangka pisah/sambut/mutasi jabatan/ulang tahun
Pemberian terkait dalam pelaksanaan Tugas Pokok Fungsi (Tupoksi)
Pemberian tidak terkait dalam pelaksanaan Tugas Pokok Fungsi (Tupoksi)
Pemberian terkait dengan pernikahan/upacara adat/agama lainnya/musibah/bencana
Keuntungan investasi/manfaat dari koperasi/hadiah undian atau langsung
Lainnya
Deskripsi Jenis Peristiwa Lainnya
Lokasi Objek Gratifikasi *
---
Jenis Objek Gratifikasi *
---
Deskripsi Barang Lainnya
Deskripsi Fasilitas Tiket / Penginapan / Lainnya
Deskripsi Uang / Alat Tukar Lainnya
Uraian Jenis Objek Gratifikasi *
Mata Uang *
---
Nilai Nominal / Taksiran *
Nilai Ekuivalen dalam Rupiah *
Tanggal Penerimaan/Penolakan Gratifikasi *
Tanggal Pelaporan ke UPG *
Kronologis Penerimaan / Penolakan Gratifikasi *
Lokasi Penerimaan / Penolakan Gratifikasi *
Bersedia Menyerahkan Uang Sebagai Kompensasi atas Barang Gratifikasi *
Ya
Tidak