Laporan ClearMIND

    Wajib Diisi *
    DATA PENERIMA GRATIFIKASI
    Nama Lengkap *
    No NIK / KTP *
    Tempat Lahir *
    Tanggal Lahir *
    NIP
    Titel
    Jabatan *
    Divisi

    Unit *

    Alamat Kantor
    Provinsi Kantor *
    Kabupaten/Kota Kantor
    Telp. Kantor *
    Alamat Rumah *
    Provinsi Rumah *

    Kabupaten/Kota Rumah
    Telp Rumah
    Telp Selular *
    Kontak Lain
    Nomor Kontak Lain
    Alamat Email *
    Alamat Korespondensi *
    Jenis Pelaporan *
    DATA PEMBERI GRATIFIKASI
    Urutan Pemberian ke-
    Nama Pemberi *
    Instansi Pemberi *
    Alamat Pemberi *
    Hubungan dengan Pemberi *
    Deskripsi Hubungan Lainnya
    Alasan Pemberian
    DATA PENERIMA/PENOLAK GRATIFIKASI
    Jenis Peristiwa *
    Deskripsi Jenis Peristiwa Lainnya
    Lokasi Objek Gratifikasi *
    Jenis Objek Gratifikasi *
    Deskripsi Barang Lainnya

    Deskripsi Fasilitas Tiket / Penginapan / Lainnya

    Deskripsi Uang / Alat Tukar Lainnya

    Uraian Jenis Objek Gratifikasi *

    Mata Uang *

    Nilai Nominal / Taksiran *

    Nilai Ekuivalen dalam Rupiah *

    Tanggal Penerimaan/Penolakan Gratifikasi *

    Tanggal Pelaporan ke UPG *

    Kronologis Penerimaan / Penolakan Gratifikasi *

    Lokasi Penerimaan / Penolakan Gratifikasi *

    Bersedia Menyerahkan Uang Sebagai Kompensasi atas Barang Gratifikasi *